Cirugía reconstructiva anal: una aproximación

     

            ¿Qué entendemos por cirugía reconstructiva anal? Son los procedimientos quirúrgicos dirigidos a tratar el complejo anal que presenta alguna alteración en su integridad. Pero téngase en cuenta que esta integridad puede ser estructural o funcional y que esta diferenciación no es tan clara como pueda parecer pues en muchos casos van asociadas. Además, por las complejidad propia del conjunto anorrectal, estas intervenciones son muy distintas unas de otras, ya que en ocasiones se trata de una intervención sobre la parte más externa del complejo anal (colgajos anocutáneos, cicatrices retraídas...), o más profunda de tipo muscular como la esfinteroplastia.

          Por otro lado, la cirugía reconstructiva anal tiene un rango amplio de invasividad, desde la inyección de sustancias en un procedimiento rápido y ambulatorio hasta cirugías más complejas con transposición de colgajo, como la graciloplastia, entre otras. Es fundamental, por tanto, una adecuada evaluación de cada caso y personalización de cada tratamiento.

 

            Las técnicas de cirugía reconstructiva anal requieren un estudio profundo del paciente, valoración de opciones terapéuticas posibles y minimización de la invasividad.

 

Gracias.

           

Ano estrecho: Estenosis vs. Hipertonía

       Ya sea por lo que transmite el paciente en la consulta o por los hallazgos durante la exploración podemos tener la impresión de que estamos ante un ano estrecho. Pero esa sensación hay que depurarla para concluir si se trata de un ano estenótico o una hipertonía anal.

        En el caso de un ano estenótico notaremos una falta de elasticidad en los tejidos y posiblemente el antecedente de cirugía anal previa. En el caso de la estenosis anal el perfil presivo esfinteriano en la manometría anal suele ser normal o incluso hipotónico.

         En el caso de una hipertonía anal podremos encontrar un ano duro aunque no fibroso, y un perfil presivo esfinteriano en la manometría con evidente hipertonía.

          El manejo será absolutamente diferente en cada caso.

Muchas gracias.

Dificultad defecatoria: Anismo

                 


                   La dificultad para hacer deposición puede obedecer a múltiples causas. Una de ellas puede ser el anismo. Entendemos por anismo la situación en la que existe una alteración de la coordinación rectoanal en la defecación, consistente en la contracción del músculo puborrectal cuando debería relajarse para posibilitar la deposición.

                   El anismo también es conocido con otros nombres, como: contracción paradójica, disinergia... La clínica que siente el paciente es la gran dificultad y esfuerzo que precisa para hacer deposición.

                   En el estudio diagnóstico cabe señalar la utilidad de la ecografía, la manometría y la video-defecografía. En el tratamiento, la reeducación de la sensación con biofeedback me parece clave. En casos graves en los que se considere una gran espasticidad del puborrectal o del suelo pélvico, es interesante el uso de toxina botulínica.

Muchas gracias

                 

Fístula anal: manejo y cuidados del seton.

                El paciente al que se le va a poner un seton debe ser cuidadosamente informado del objetivo y manejo postoperatorio de esta terapia. Dadas sus características se debe incluir en el consentimiento informado el uso de este tratamiento, ya que genera una cierta cronicidad en el mismo y requiere colaboración por el paciente.

                 

                  Una vez colocado el seton, éste queda como una gaza con un extremo que sale por el ano y otro por fuera de él. Algunos pacientes pueden tener más de un seton. Según el tipo de fístula, presencia o no de absceso asociado... el manejo del seton puede ser diferente.

                    Tras la colocación del seton es necesario volver a informar al paciente y dejar claro, también por escrito, las instrucciones sobre higiene y manejo del tipo de seton que lleve en ese momento. Especifico <<en ese momento>> porque cabe la posibilidad de que, con el tiempo, cambie el tipo de seton que porte el paciente. Si se cambia el tipo de seton, se debe actualizar la información del objetivo terapéutico y el manejo.


                        Describo brevemente el manejo del seton según su tipo:

* Seton de drenaje: Requiere seguimiento periódico estrecho para controlar la evolución del absceso tratado y detectar posibles complicaciones. Se asocia a curas de la cavidad abscesual hasta resolución de la misma. Cuando se define el trayecto fistuloso tutorizado por el seton, éste suele cambiar de tipo.

* Seton laxo: Este seton exige colaboración activa del paciente, que en su higiene diaria movilizará el seton. Siempre explico que no se trata de tirar del seton, es más bien mover hacia delante y atrás, pero sin pegar tirones.

* Seton de corte o con tensión: En las revisiones que se hacen en consulta cada una o dos semanas, se va ajustando la tensión del seton. Se irá estrechando la gaza haciendo un nudo por encima del anterior. Es importante confirmar que la presión que siente el paciente no es dolorosa.

* Seton de anillo: Requiere revisión ocasional y posiblemente restitución en caso de pérdida.

Muchas gracias.

Fístula anal: tipos de seton.

       El efecto secundario más importante que puede dejar una cirugía de fístula anal, en la que se vea involucrado una parte importante del esfínter, es la incontinencia. Cuando en el tratamiento quirúrgico de la fístula anal se sospecha la posibilidad de incontinencia secundaria, se considera la utilización de seton.

       Definiría cuatro tipos de seton según sus características e intención de tratamiento:

- Seton de drenaje: Se suele utilizar cuando hay asociada una cavidad de absceso. Tras tratar éste absceso se tutoriza el trayecto fistuloso con el seton, actuando así como drenaje. Con él se pretende la resolución del absceso y la cavidad generada, así como la recidiva de aquel.

- Seton laxo: Se utiliza para trayectos fistulosos no asociados a absceso. Genera una fibrosis progresiva y cicatrización.

- Seton de corte o con tensión: Se suele utilizar material elástico. Genera fibrosis progresiva y cicatriz gracias a la tensión que se le va proporcionando de manera progresiva.

- Seton de anillo: Es un tipo de seton que reservo casi exclusivamente para los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal con expresión anal. Este seton suele colocarse para largas temporadas, por lo que se busca que se lo más pequeño y resistente posible .

Finalmente quisiera señalar que, en algunos casos, un tipo de seton se puede <<reconvertir>> en otro.

Muchas gracias.

Fístula anal: El seton.

            Existen muchos tratamientos para la fístula anal, especialmente dependiendo del tipo de fístula y de su complejidad. Uno de los tratamientos más clásicos es el seton, el cual expongo seguidamente.

            ¿Qué es un seton? Un seton es un dispositivo formado por una gaza de uno o varios hilos. El material utilizado para el seton puede ser natural (ej. seda) como sintético (ej. plástico), pero la característica principal es que ha de ser resistente a la rotura y degradación.


            ¿Por qué se pone un seton? Se considera la utilización de seton para minimizar el daño sobre el esfínter en la cirugía (fistulectomía o fistulotomía) de fístula anal. El daño esfinteriano puede dejar como secuela una incontinencia anal o fecal en el peor de los casos. Por tanto, si se considera que la sección esfinteriana derivaría en una muy probable incontinencia, se utiliza el seton.

            ¿Qué tipos de seton hay? Englobaría los seton en cuatro tipos: de drenaje, laxo, de corte y de anillo. En otra ocasión explicaré cada uno de ellos.


Muchas gracias.