Cirugía reconstructiva anal: una aproximación

     

            ¿Qué entendemos por cirugía reconstructiva anal? Son los procedimientos quirúrgicos dirigidos a tratar el complejo anal que presenta alguna alteración en su integridad. Pero téngase en cuenta que esta integridad puede ser estructural o funcional y que esta diferenciación no es tan clara como pueda parecer pues en muchos casos van asociadas. Además, por las complejidad propia del conjunto anorrectal, estas intervenciones son muy distintas unas de otras, ya que en ocasiones se trata de una intervención sobre la parte más externa del complejo anal (colgajos anocutáneos, cicatrices retraídas...), o más profunda de tipo muscular como la esfinteroplastia.

          Por otro lado, la cirugía reconstructiva anal tiene un rango amplio de invasividad, desde la inyección de sustancias en un procedimiento rápido y ambulatorio hasta cirugías más complejas con transposición de colgajo, como la graciloplastia, entre otras. Es fundamental, por tanto, una adecuada evaluación de cada caso y personalización de cada tratamiento.

 

            Las técnicas de cirugía reconstructiva anal requieren un estudio profundo del paciente, valoración de opciones terapéuticas posibles y minimización de la invasividad.

 

Gracias.

           

Lo básico en patología anal

 

              Quisiera hacer caer en la cuenta de que en el ano no solamente existe la enfermedad hemorroidal. Aunque parezca algo obvio es muy frecuente que el paciente venga a consulta diciendo "tengo hemorroides" o remitido con el diagnóstico de "hemorroides". Pues bien, me atrevería a decir que menos de la mitad de la patología anal es causada por las hemorroides.

              Existen muchas causas de patología anal, por eso es fundamental conocerla y saber explorarla. El objetivo de toda consulta de proctología es:

• Diagnosticar adecuadamente.
• Proporcionar el mejor y más adecuado tratamiento.
• Hacer un seguimiento para confirmar el diagnóstico y cuan efectivo es el tratamiento, o para ver si no se ha llegado a resolver y es necesario cambiar de estrategia.

               En mi opinión el mejor diagnóstico es el que bien se sospecha y bien se explora, y solamente con el mejor diagnóstico se puede proporcionar el mejor tratamiento.

Muchas gracias

Ano estrecho: Estenosis vs. Hipertonía

       Ya sea por lo que transmite el paciente en la consulta o por los hallazgos durante la exploración podemos tener la impresión de que estamos ante un ano estrecho. Pero esa sensación hay que depurarla para concluir si se trata de un ano estenótico o una hipertonía anal.

        En el caso de un ano estenótico notaremos una falta de elasticidad en los tejidos y posiblemente el antecedente de cirugía anal previa. En el caso de la estenosis anal el perfil presivo esfinteriano en la manometría anal suele ser normal o incluso hipotónico.

         En el caso de una hipertonía anal podremos encontrar un ano duro aunque no fibroso, y un perfil presivo esfinteriano en la manometría con evidente hipertonía.

          El manejo será absolutamente diferente en cada caso.

Muchas gracias.

Fisura anal crónica sin hipertonía: tratamiento

    En la mayoría de las ocasiones, la fisura anal, se asocia a hipertonía esfinteriana, pero no siempre es así. Es posible que una fisura anal se comporte como una herida crónica, que no termina de cerrar, y que no haya hipertonía esfinteriana que justifique la situación. En estos casos el tratamiento irá dirigido a procurar la cicatrización de la herida, siendo en ocasiones necesario llegar a la cirugía.

    Inicialmente el planteamiento será con medicación procicatrizante y de limpieza de la zona. En caso de que que no llegue a cerrar la herida se optará por operar. La cirugía puede ser de limpieza y curetaje de la herida, o haciendo una fisurectomía, es decir, "refrescando" los bordes para sanearlos. También se puede optar por una cirugía más compleja, con reconstrucción de la zona con un colgajo (de diamante, por ejemplo) para cubrir el defecto.

Muchas gracias.

Dificultad defecatoria: Anismo

                 


                   La dificultad para hacer deposición puede obedecer a múltiples causas. Una de ellas puede ser el anismo. Entendemos por anismo la situación en la que existe una alteración de la coordinación rectoanal en la defecación, consistente en la contracción del músculo puborrectal cuando debería relajarse para posibilitar la deposición.

                   El anismo también es conocido con otros nombres, como: contracción paradójica, disinergia... La clínica que siente el paciente es la gran dificultad y esfuerzo que precisa para hacer deposición.

                   En el estudio diagnóstico cabe señalar la utilidad de la ecografía, la manometría y la video-defecografía. En el tratamiento, la reeducación de la sensación con biofeedback me parece clave. En casos graves en los que se considere una gran espasticidad del puborrectal o del suelo pélvico, es interesante el uso de toxina botulínica.

Muchas gracias

                 

Fístula anal: manejo y cuidados del seton.

                El paciente al que se le va a poner un seton debe ser cuidadosamente informado del objetivo y manejo postoperatorio de esta terapia. Dadas sus características se debe incluir en el consentimiento informado el uso de este tratamiento, ya que genera una cierta cronicidad en el mismo y requiere colaboración por el paciente.

                 

                  Una vez colocado el seton, éste queda como una gaza con un extremo que sale por el ano y otro por fuera de él. Algunos pacientes pueden tener más de un seton. Según el tipo de fístula, presencia o no de absceso asociado... el manejo del seton puede ser diferente.

                    Tras la colocación del seton es necesario volver a informar al paciente y dejar claro, también por escrito, las instrucciones sobre higiene y manejo del tipo de seton que lleve en ese momento. Especifico <<en ese momento>> porque cabe la posibilidad de que, con el tiempo, cambie el tipo de seton que porte el paciente. Si se cambia el tipo de seton, se debe actualizar la información del objetivo terapéutico y el manejo.


                        Describo brevemente el manejo del seton según su tipo:

* Seton de drenaje: Requiere seguimiento periódico estrecho para controlar la evolución del absceso tratado y detectar posibles complicaciones. Se asocia a curas de la cavidad abscesual hasta resolución de la misma. Cuando se define el trayecto fistuloso tutorizado por el seton, éste suele cambiar de tipo.

* Seton laxo: Este seton exige colaboración activa del paciente, que en su higiene diaria movilizará el seton. Siempre explico que no se trata de tirar del seton, es más bien mover hacia delante y atrás, pero sin pegar tirones.

* Seton de corte o con tensión: En las revisiones que se hacen en consulta cada una o dos semanas, se va ajustando la tensión del seton. Se irá estrechando la gaza haciendo un nudo por encima del anterior. Es importante confirmar que la presión que siente el paciente no es dolorosa.

* Seton de anillo: Requiere revisión ocasional y posiblemente restitución en caso de pérdida.

Muchas gracias.

Fístula anal: tipos de seton.

       El efecto secundario más importante que puede dejar una cirugía de fístula anal, en la que se vea involucrado una parte importante del esfínter, es la incontinencia. Cuando en el tratamiento quirúrgico de la fístula anal se sospecha la posibilidad de incontinencia secundaria, se considera la utilización de seton.

       Definiría cuatro tipos de seton según sus características e intención de tratamiento:

- Seton de drenaje: Se suele utilizar cuando hay asociada una cavidad de absceso. Tras tratar éste absceso se tutoriza el trayecto fistuloso con el seton, actuando así como drenaje. Con él se pretende la resolución del absceso y la cavidad generada, así como la recidiva de aquel.

- Seton laxo: Se utiliza para trayectos fistulosos no asociados a absceso. Genera una fibrosis progresiva y cicatrización.

- Seton de corte o con tensión: Se suele utilizar material elástico. Genera fibrosis progresiva y cicatriz gracias a la tensión que se le va proporcionando de manera progresiva.

- Seton de anillo: Es un tipo de seton que reservo casi exclusivamente para los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal con expresión anal. Este seton suele colocarse para largas temporadas, por lo que se busca que se lo más pequeño y resistente posible .

Finalmente quisiera señalar que, en algunos casos, un tipo de seton se puede <<reconvertir>> en otro.

Muchas gracias.

Fístula anal: El seton.

            Existen muchos tratamientos para la fístula anal, especialmente dependiendo del tipo de fístula y de su complejidad. Uno de los tratamientos más clásicos es el seton, el cual expongo seguidamente.

            ¿Qué es un seton? Un seton es un dispositivo formado por una gaza de uno o varios hilos. El material utilizado para el seton puede ser natural (ej. seda) como sintético (ej. plástico), pero la característica principal es que ha de ser resistente a la rotura y degradación.


            ¿Por qué se pone un seton? Se considera la utilización de seton para minimizar el daño sobre el esfínter en la cirugía (fistulectomía o fistulotomía) de fístula anal. El daño esfinteriano puede dejar como secuela una incontinencia anal o fecal en el peor de los casos. Por tanto, si se considera que la sección esfinteriana derivaría en una muy probable incontinencia, se utiliza el seton.

            ¿Qué tipos de seton hay? Englobaría los seton en cuatro tipos: de drenaje, laxo, de corte y de anillo. En otra ocasión explicaré cada uno de ellos.


Muchas gracias.

Pesarios y prolapso de órganos pélvicos (POP)

           

             En el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos (POP) destaca el uso de pesarios.
El pesario es un dispositivo que podríamos llamar de los "clásicos", ya que figura en el arsenal terapéutico de muchas culturas a lo largo de los siglos.

             Existen, principalmente, dos tipos de pesario: el de anillo y el pesario Gellhorn. Probablemente el pesario de anillo es de más fácil manejo por parte de la paciente, y lo toleran bien más de la mitad de las pacientes a las que se le recomienda. Es cierto que el pesario de Gellhorn parece que va mejor en los casos de hiatos más amplios y/o prolapsos más avanzados.

             En la práctica habitual, de indicar un pesario, se iniciaría con un pesario de anillo de la talla mayor que la paciente pueda utilizar cómodamente. Si se estima un hiato genital amplio, de más de 3 o 4 traveses de dedo o en casos de un prolapso (POP) en grado IV, indicaría como primera opción un pesario Gellhorn. Hay que valorar en cada caso la recomendación de asociar una crema estrogénica con el uso del pesario.

Muchas gracias.

Estenosis anal: definición y causas

       La estenosis anal consiste en el estrechamiento del canal anal. El paciente suele relatar dolor con la deposición, sangrado, heces de diámetro fino o miedo a la impactación fecal y abuso de laxantes. Es muy orientativo el antecedente de: cirugía anal (especialmente hemorroidal), enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn) o radioterapia en la región.

        La estenosis o estrechamiento anal es una complicación que suele ocurrir a medio-largo plazo. La causa que condiciona la estenosis viene dada por la fibrosis que ocurre tras inflamación en la zona. Esta inflamación se origina, como expuse anteriormente, por condiciones locales que cursen con inflamación, como: cirugías, radioterapia o la enfermedad de Crohn, entre otras. A modo de aclaración cabe señalar que la cicatrización de una herida comienza por una fase inflamatoria, de este modo entendemos la estenosis anal que puede darse tras una cirugía, por ejemplo, hemorroidal.

Muchas gracias.

Señales de alerta ante el cáncer de ano. Red flags in anal cancer.

             El cáncer de ano es una entidad poco conocida pero cada vez más frecuente. Existen una serie de factores de riesgo asociados a esta enfermedad  pero, más que comentarlos ahora, quiero insistir en las señales que nos deben alertar y llevarnos a visitar a un proctólogo.

             El cáncer de ano puede pasar silente, es decir, sin dar ninguna clínica, pero es muy probable que se manifieste en algún momento. Estos signos y síntomas no son específicos de cáncer de ano. Quiero decir que el tenerlos no significa que se sufra un cáncer de ano, sino que es el momento de ser valorado por un profesional. 

            ¿Cuáles son estos signos y síntomas? Las <<red flags>>  o señales de alerta en cáncer de ano son: 

                   - Sangrado: manchar de sangre la ropa interior o sangrar en la deposición.

                   - Prurito: sufrir picor anal durante una temporada.

                   - Tumoración: notar un bulto o masa en el ano.

                   - Dolor anal: habitualmente sin relación con la deposición.

             Tener uno o varios de estos signos no significa que se tenga un cáncer anal. Tener uno o varios signos de éstos es motivo para visitar a un proctólogo. Un estudio y exploración cuidadosos pueden salvar vidas.

Muchas gracias.

Dermatitis perianal

    

     Todo haría pensar que la proctología es un campo muy limitado, pero no es así. Traigo a escena una entidad muy frecuente en la práctica diaria del proctólogo y del dermatólogo. Se trata de la dermatitis perianal.

       La clínica suele ser de picor, escozor, sensación de ano húmedo y, en algunos casos, la presencia de sangre en la ropa interior o al limpiar la zona. Si el paciente ha sido explorado previamente por otros profesionales sanitarios, puede haber sido remitido al proctólogo por la presencia de una o varias fisuras en la zona (dejaré estas fisuras para otro post). Habitualmente el paciente ha realizado varios tratamientos, sin éxito, con pomadas antihemorroidales, baños de asiento... por lo que siente esta enfermedad como una situación demasiado duradera.

       Es importante aclarar al paciente sobre la naturaleza de su enfermedad y explorar los factores de riesgo, como puede ser el uso de jabones agresivos o humedad constante en la zona, entre otros. El tratamiento constaría de dos vías simultáneas: una de eliminación de factores causantes de dermatitis, y otra de tratamiento específico de protección y reparación de la piel. Una vez iniciado el tratamiento se obtienen resultados en unas semanas.

        Un buen diagnóstico permitirá un buen tratamiento, siempre y cuando sepamos explicar bien al paciente su enfermedad y el manejo propuesto.

Muchas gracias.

Sangre por el ano

             La consulta por emisión de sangre roja y escasa por el ano es muy frecuente en el ámbito de la proctología. El origen de este sangrado y sus posibles causas son muy variables y distintas según el grupo de edad del paciente.

             Las causas más comunes asociadas a este sangrado por el ano son:

- Hemorroides: Suele tratarse de un sangrado indoloro, con la deposición, con sangre mezclada con la parte final de las heces. En ocasiones puede gotear sangre en el WC o manchar el papel al limpiar.

- Fisura anal: Además del sangrado en mayor o menor cuantía, lo que el paciente refiere principalmente es dolor con la deposición (disquecia) e incluso miedo a la defecación. También puede asociar picor (prurito).

- Proctitis: Se trata de un sangrado ocasional, frecuentemente mezclado con mucosidad o diarrea. Puede asociar fiebre o sensación distérmica así como aumento de las deposiciones diarias y dolor en el bajo vientre.

- Úlcera rectal: El sangrado, además de poder estar mezclado con mucosidad, se relaciona con sensación de evacuación incompleta del recto.

- Pólipos: Los pólipos en colon o recto suelen ser asintomáticos, pero pueden producir sangrado. La mayor parte de las veces se trata de un "microsangrado", muy escaso, y que se puede detectar en el examen de sangre oculta en heces (SOH), pero en ocasiones pueden producir un sangrado visible e indoloro.

- Divertículos: Especialmente en personas añosas pueden producir sangrado anal sin relación con la deposición. Frecuentemente suelen ser grandes hemorragias (rectorragia).

- Cáncer: Tanto el cáncer colorrectal como el cáncer anal pueden producir sangrado. Aquí estriba la importancia de los estudios para descubrir la causa del sangrado, ya que puede tratarse de un signo de enfermedad oncológica.

Recuerde: En caso de sangrado por el ano hay que descartar enfermedades graves, consulte con su proctólogo.

Muchas gracias.

Indicaciones de citología anal en HPV

             El virus de papiloma humano (VPH) también es conocido por sus siglas en inglés como virus "HPV".  Existen muchos genotipos de virus en el HPV, conocidos por sus números: HPV-6, HPV-11... Algunos genotipos producen las llamadas verrugas genitales o condilomas genitales, pero hay otros genotipos que están relacionados con la aparición del cáncer de ano, de cérvix, de vagina...

             La prueba diagnóstica inicial para valorar la posibilidad de que haya alguna alteración celular que pueda derivar en cáncer es la citología anal, preferiblemente en medio líquido. La citología anal es una prueba sencilla que no requiere ninguna preparación en especial por parte del paciente.

             ¿Cuándo hacer la citología anal? Aunque no hay un consenso claramente definido, podríamos considerar la citología anal en los siguientes casos:

- Según grupo de riesgo:

* Hombres que tienen sexo anal con otros hombres.

* VIH positivo.

* Inmunodepresión (pacientes transplantados...)

- Según antecedentes:

* Neoplasia intraepitelial vaginal (VIN), cervical (CIN) o anal (AIN).

* Condilomas anales de repetición.

Muchas gracias.