Fístula anal: tipos de seton.

       El efecto secundario más importante que puede dejar una cirugía de fístula anal, en la que se vea involucrado una parte importante del esfínter, es la incontinencia. Cuando en el tratamiento quirúrgico de la fístula anal se sospecha la posibilidad de incontinencia secundaria, se considera la utilización de seton.

       Definiría cuatro tipos de seton según sus características e intención de tratamiento:

- Seton de drenaje: Se suele utilizar cuando hay asociada una cavidad de absceso. Tras tratar éste absceso se tutoriza el trayecto fistuloso con el seton, actuando así como drenaje. Con él se pretende la resolución del absceso y la cavidad generada, así como la recidiva de aquel.

- Seton laxo: Se utiliza para trayectos fistulosos no asociados a absceso. Genera una fibrosis progresiva y cicatrización.

- Seton de corte o con tensión: Se suele utilizar material elástico. Genera fibrosis progresiva y cicatriz gracias a la tensión que se le va proporcionando de manera progresiva.

- Seton de anillo: Es un tipo de seton que reservo casi exclusivamente para los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal con expresión anal. Este seton suele colocarse para largas temporadas, por lo que se busca que se lo más pequeño y resistente posible .

Finalmente quisiera señalar que, en algunos casos, un tipo de seton se puede <<reconvertir>> en otro.

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Un virus, dos entidades distintas

            El virus del papiloma humano (VPH) es un virus de baja agresividad y muy frecuente en la población. Por sus siglas en inglés también se le conoce por HPV. En este comentario quiero diferenciar dos formas de presentación clínica distintas y con diferentes implicaciones.

           Cabe señalar que existen más de 100 tipos de virus, nombrándolos con un número, así consideramos el genotipo 6, genotipo 11... No todos los virus tienen la misma capacidad de infección, ni de expresión en el paciente, ni producen el mismo tipo de patología.

            Diferenciaría dos tipos de enfermedad relacionada con el HPV. La primera serían los condilomas acuminados (condilomata acuminata, verrugas anogenitales) y la segunda sería la que se relaciona con posibilidad de malignidad (desarrollo de cáncer anal):

             - HPV-Condilomas: El paciente tiene verrugas en área anogenital. Frecuentemente se trata de genotipos HPV-6 y HPV-11. Las verrugas están en la piel, pero puede haber condilomas en canal anal, uretra, vagina o cérvix. Estos genotipos son de bajo riesgo para cáncer.

            - HPV-AIN: La infección por HPV provoca alteración en las células del canal anal. Es posible que el paciente no tenga condilomas pero sí unos factores de riesgo que hacen sospechar la posibilidad de que pueda desarrollar estas alteraciones. Los genotipos más frecuentemente relacionados son HPV-16 y HPV-18, que también se vinculan a cáncer de cérvix uterino. Las alteraciones celulares graves pueden derivar en cáncer anal.

      
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Fístula anal: El seton.

            Existen muchos tratamientos para la fístula anal, especialmente dependiendo del tipo de fístula y de su complejidad. Uno de los tratamientos más clásicos es el seton, el cual expongo seguidamente.

            ¿Qué es un seton? Un seton es un dispositivo formado por una gaza de uno o varios hilos. El material utilizado para el seton puede ser natural (ej. seda) como sintético (ej. plástico), pero la característica principal es que ha de ser resistente a la rotura y degradación.


            ¿Por qué se pone un seton? Se considera la utilización de seton para minimizar el daño sobre el esfínter en la cirugía (fistulectomía o fistulotomía) de fístula anal. El daño esfinteriano puede dejar como secuela una incontinencia anal o fecal en el peor de los casos. Por tanto, si se considera que la sección esfinteriana derivaría en una muy probable incontinencia, se utiliza el seton.

            ¿Qué tipos de seton hay? Englobaría los seton en cuatro tipos: de drenaje, laxo, de corte y de anillo. En otra ocasión explicaré cada uno de ellos.


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Estética anal: Despigmentación.

            Una de las terapias estéticas anales más solicitadas últimamente es la despigmentación anal. También se la denomina "blanqueamiento", aunque no se trata propiamente de blanquear el ano, sino de conseguir pérdida de pigmentación y darle un tono más claro y acorde con la piel corporal.

              La terapia de despigmentación anal tiene una vertiente preventiva y otra terapéutica. La primera consistiría en evitar el aumento de la pigmentación del ano, y la segunda trataría de conseguir la pérdida de pigmento que hubiera.

                  ¿Cómo prevenir la pigmentación anal? Prevención

                  En algunas personas existe una pigmentación progresiva, por la edad, lo cual es un factor inevitable. Por otro lado, algunas situaciones hormonales especiales  como el embarazo o el uso de terapia hormonal, pueden favorecer la hiperpigmentación anal o de otras zonas. 

                  Dentro de las causas más evitables de hiperpigmentación, se ha reportado que el roce contínuo, pensemos en ropa interior tipo tanga o en la obesidad, pueden favorecer la hiperpigmentación. También es lógico pensar que la exposición de la zona a la radiación ultravioleta aumente la pigmentación. Por lo tanto, la ropa interior tipo tanga, la obesidad y la exposición a radiación ultravioleta deban ser evitadas en la medida de lo posible.

                  ¿Cómo disminuir la pigmentación anal? Tratamiento

                  Es aquí donde entran las terapias de despigmentación o blanqueamiento. Diferenciaríamos dos tipos de tratamiento: uno químico y otro físico. 

              a) Despigmentación química: se utilizan productos aplicados tópicamente. Los más usados son: hidroquinona, ácido kójico, arbutina... en gel o pomada.

              

              b) Despigmentación física: se utiliza luz LASER para este tratamiento.

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Pesarios y prolapso de órganos pélvicos (POP)

           

             En el tratamiento del prolapso de órganos pélvicos (POP) destaca el uso de pesarios.
El pesario es un dispositivo que podríamos llamar de los "clásicos", ya que figura en el arsenal terapéutico de muchas culturas a lo largo de los siglos.

             Existen, principalmente, dos tipos de pesario: el de anillo y el pesario Gellhorn. Probablemente el pesario de anillo es de más fácil manejo por parte de la paciente, y lo toleran bien más de la mitad de las pacientes a las que se le recomienda. Es cierto que el pesario de Gellhorn parece que va mejor en los casos de hiatos más amplios y/o prolapsos más avanzados.

             En la práctica habitual, de indicar un pesario, se iniciaría con un pesario de anillo de la talla mayor que la paciente pueda utilizar cómodamente. Si se estima un hiato genital amplio, de más de 3 o 4 traveses de dedo o en casos de un prolapso (POP) en grado IV, indicaría como primera opción un pesario Gellhorn. Hay que valorar en cada caso la recomendación de asociar una crema estrogénica con el uso del pesario.

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Conociendo el dolor de la fisura anal.

             Poca gente imagina lo dolorosa que puede llegar a ser una fisura anal. Es frecuente que los pacientes refieran tener miedo a hacer deposición por el dolor tan intenso que pueden llegar a sufrir. ¿Cómo una herida tan pequeña puede ser tan dolorosa? ¿Por qué duele tanto?

            ¿Cuál es el origen del dolor? La herida en el ano provoca, como reflejo, el espasmo del músculo esfínter. Este espasmo es como una contractura muscular que además provoca que no llegue suficiente sangre a la zona de la fisura para que ésta cicatrice. A modo de ejemplo: si cierra fuertemente el puño durante 10 segundos y abre súbitamente, comprobará que su mano está blanca por falta de sangre. Esta es la situación que se produce: espasmo y falta de riego, lo que genera dolor y que la herida no cicatrice adecuadamente. 

            Se entiende que la fisura "sufre" una distensión en cada deposición, por lo que -si ha cicatrizado parcialmente- es posible que se rompa esta reparación inicial y tarde mucho tiempo en cerrar la herida, incluso puede llegar a hacerse crónica.

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Estenosis anal: definición y causas

       La estenosis anal consiste en el estrechamiento del canal anal. El paciente suele relatar dolor con la deposición, sangrado, heces de diámetro fino o miedo a la impactación fecal y abuso de laxantes. Es muy orientativo el antecedente de: cirugía anal (especialmente hemorroidal), enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn) o radioterapia en la región.

        La estenosis o estrechamiento anal es una complicación que suele ocurrir a medio-largo plazo. La causa que condiciona la estenosis viene dada por la fibrosis que ocurre tras inflamación en la zona. Esta inflamación se origina, como expuse anteriormente, por condiciones locales que cursen con inflamación, como: cirugías, radioterapia o la enfermedad de Crohn, entre otras. A modo de aclaración cabe señalar que la cicatrización de una herida comienza por una fase inflamatoria, de este modo entendemos la estenosis anal que puede darse tras una cirugía, por ejemplo, hemorroidal.

Muchas gracias.