Dificultad defecatoria: Anismo

                 


                   La dificultad para hacer deposición puede obedecer a múltiples causas. Una de ellas puede ser el anismo. Entendemos por anismo la situación en la que existe una alteración de la coordinación rectoanal en la defecación, consistente en la contracción del músculo puborrectal cuando debería relajarse para posibilitar la deposición.

                   El anismo también es conocido con otros nombres, como: contracción paradójica, disinergia... La clínica que siente el paciente es la gran dificultad y esfuerzo que precisa para hacer deposición.

                   En el estudio diagnóstico cabe señalar la utilidad de la ecografía, la manometría y la video-defecografía. En el tratamiento, la reeducación de la sensación con biofeedback me parece clave. En casos graves en los que se considere una gran espasticidad del puborrectal o del suelo pélvico, es interesante el uso de toxina botulínica.

Muchas gracias

                 

Dolor anal: prostatodinia.

       La próstata es un órgano exclusivo del varón cuya patología puede manifestarse como dolor anal, aunque propiamente no exista alteración en el ano. Los pacientes que sufren de prostatitis, hiperplasia benigna de próstata o neoplasia prostática, pueden referir una clínica de pesadez, presión, pinchazos o dolor mantenido en el ano. En el examen digital se comprueba que el <<gatillo>> que dispara el dolor está en la próstata, es decir, se trata realmente de una prostatodinia.

       Las causas y el manejo de la prostatodinia se salen de los objetivos planteados en este blog, por lo que no trataré aquí sobre ese tema.

      Por otro lado, soy muy insistente en el estudio profundo del dolor anal, para evitar caer en la causa hemorroidal o en una pequeña fisura que puede despistar. La anamnesis cuidadosa y una exploración física con examen digital son imprescindibles. Además, pienso que en el diagnóstico son necesarias la ecografía  y, según el resultado de los estudios anteriores, la manometría anorrectal o más específicamente el perfil presivo esfinteriano (PPE).

Muchas gracias.

Fístula anal: manejo y cuidados del seton.

                El paciente al que se le va a poner un seton debe ser cuidadosamente informado del objetivo y manejo postoperatorio de esta terapia. Dadas sus características se debe incluir en el consentimiento informado el uso de este tratamiento, ya que genera una cierta cronicidad en el mismo y requiere colaboración por el paciente.

                 

                  Una vez colocado el seton, éste queda como una gaza con un extremo que sale por el ano y otro por fuera de él. Algunos pacientes pueden tener más de un seton. Según el tipo de fístula, presencia o no de absceso asociado... el manejo del seton puede ser diferente.

                    Tras la colocación del seton es necesario volver a informar al paciente y dejar claro, también por escrito, las instrucciones sobre higiene y manejo del tipo de seton que lleve en ese momento. Especifico <<en ese momento>> porque cabe la posibilidad de que, con el tiempo, cambie el tipo de seton que porte el paciente. Si se cambia el tipo de seton, se debe actualizar la información del objetivo terapéutico y el manejo.


                        Describo brevemente el manejo del seton según su tipo:

* Seton de drenaje: Requiere seguimiento periódico estrecho para controlar la evolución del absceso tratado y detectar posibles complicaciones. Se asocia a curas de la cavidad abscesual hasta resolución de la misma. Cuando se define el trayecto fistuloso tutorizado por el seton, éste suele cambiar de tipo.

* Seton laxo: Este seton exige colaboración activa del paciente, que en su higiene diaria movilizará el seton. Siempre explico que no se trata de tirar del seton, es más bien mover hacia delante y atrás, pero sin pegar tirones.

* Seton de corte o con tensión: En las revisiones que se hacen en consulta cada una o dos semanas, se va ajustando la tensión del seton. Se irá estrechando la gaza haciendo un nudo por encima del anterior. Es importante confirmar que la presión que siente el paciente no es dolorosa.

* Seton de anillo: Requiere revisión ocasional y posiblemente restitución en caso de pérdida.

Muchas gracias.

Anuscopia. Una exploración esencial.

               Una de las pruebas diagnósticas más importantes en proctología es la anoscopia o anuscopia. Se trata de una prueba rápida, indolora, que se realiza en la consulta y que no precisa de sedación. Para hacer esta exploración se utiliza un instrumento médico llamado anuscopio, que consiste en un tubo liso de unos 8 a 10cm de longitud, que permite ver el interior del canal anal y porción inferior del recto.

               Esta exploración se hace, la mayor parte de las ocasiones, con visión directa por el canal del anuscopio, es lo que llamamos anuscopia simple o anuscopia directa. También se hace la anuscopia de alta resolución (AAR), en la cual se acopla un sistema óptico de lupas y un sistema de imagen para estudiar  alteraciones sobre el epitelio.

           La anuscopia se realiza con finalidad  principalmente diagnóstica, pero también puede ser utilizada para la aplicación de algunos tratamientos: ligadura de bandas hemorroidales o tratamiento de condilomas anales,  entre otros.


Muchas gracias.

Fístula anal: tipos de seton.

       El efecto secundario más importante que puede dejar una cirugía de fístula anal, en la que se vea involucrado una parte importante del esfínter, es la incontinencia. Cuando en el tratamiento quirúrgico de la fístula anal se sospecha la posibilidad de incontinencia secundaria, se considera la utilización de seton.

       Definiría cuatro tipos de seton según sus características e intención de tratamiento:

- Seton de drenaje: Se suele utilizar cuando hay asociada una cavidad de absceso. Tras tratar éste absceso se tutoriza el trayecto fistuloso con el seton, actuando así como drenaje. Con él se pretende la resolución del absceso y la cavidad generada, así como la recidiva de aquel.

- Seton laxo: Se utiliza para trayectos fistulosos no asociados a absceso. Genera una fibrosis progresiva y cicatrización.

- Seton de corte o con tensión: Se suele utilizar material elástico. Genera fibrosis progresiva y cicatriz gracias a la tensión que se le va proporcionando de manera progresiva.

- Seton de anillo: Es un tipo de seton que reservo casi exclusivamente para los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal con expresión anal. Este seton suele colocarse para largas temporadas, por lo que se busca que se lo más pequeño y resistente posible .

Finalmente quisiera señalar que, en algunos casos, un tipo de seton se puede <<reconvertir>> en otro.

Muchas gracias.

Un virus, dos entidades distintas

            El virus del papiloma humano (VPH) es un virus de baja agresividad y muy frecuente en la población. Por sus siglas en inglés también se le conoce por HPV. En este comentario quiero diferenciar dos formas de presentación clínica distintas y con diferentes implicaciones.

           Cabe señalar que existen más de 100 tipos de virus, nombrándolos con un número, así consideramos el genotipo 6, genotipo 11... No todos los virus tienen la misma capacidad de infección, ni de expresión en el paciente, ni producen el mismo tipo de patología.

            Diferenciaría dos tipos de enfermedad relacionada con el HPV. La primera serían los condilomas acuminados (condilomata acuminata, verrugas anogenitales) y la segunda sería la que se relaciona con posibilidad de malignidad (desarrollo de cáncer anal):

             - HPV-Condilomas: El paciente tiene verrugas en área anogenital. Frecuentemente se trata de genotipos HPV-6 y HPV-11. Las verrugas están en la piel, pero puede haber condilomas en canal anal, uretra, vagina o cérvix. Estos genotipos son de bajo riesgo para cáncer.

            - HPV-AIN: La infección por HPV provoca alteración en las células del canal anal. Es posible que el paciente no tenga condilomas pero sí unos factores de riesgo que hacen sospechar la posibilidad de que pueda desarrollar estas alteraciones. Los genotipos más frecuentemente relacionados son HPV-16 y HPV-18, que también se vinculan a cáncer de cérvix uterino. Las alteraciones celulares graves pueden derivar en cáncer anal.

      
Muchas gracias.

Fístula anal: El seton.

            Existen muchos tratamientos para la fístula anal, especialmente dependiendo del tipo de fístula y de su complejidad. Uno de los tratamientos más clásicos es el seton, el cual expongo seguidamente.

            ¿Qué es un seton? Un seton es un dispositivo formado por una gaza de uno o varios hilos. El material utilizado para el seton puede ser natural (ej. seda) como sintético (ej. plástico), pero la característica principal es que ha de ser resistente a la rotura y degradación.


            ¿Por qué se pone un seton? Se considera la utilización de seton para minimizar el daño sobre el esfínter en la cirugía (fistulectomía o fistulotomía) de fístula anal. El daño esfinteriano puede dejar como secuela una incontinencia anal o fecal en el peor de los casos. Por tanto, si se considera que la sección esfinteriana derivaría en una muy probable incontinencia, se utiliza el seton.

            ¿Qué tipos de seton hay? Englobaría los seton en cuatro tipos: de drenaje, laxo, de corte y de anillo. En otra ocasión explicaré cada uno de ellos.


Muchas gracias.